De grote casus, cardiogene shock na voorwandinfarct
Alles uit module 1–5 komt hier samen: één realistische, voor onderwijs aangepaste casus, vijf LLM-werkopdrachten en tien meerkeuzevragen. Je gaat samenvatten, differentiaaldiagnostisch sparren, factchecken, een therapieplan tegen de richtlijn houden en je prompts itereren, precies zoals je het straks in de praktijk doet.
Praktisch: reken op 60–90 minuten. Werk in ChatGPT of Claude (of allebei, de verschillen zijn leerzaam). Lees eerst de casus, doe daarna de opdrachten in volgorde.
Voordat je begint, over deze casus en privacy
Doel: weten waarom je deze casus wél in een publieke chat mag plakken, en een echte niet.
Deze casus is aangepast voor onderwijs
De casus hieronder is voor onderwijsdoeleinden bewerkt en gepseudonimiseerd (v3): datums zijn verschoven, waarden aangepast, centra geanonimiseerd en herleidbare details verwijderd of veranderd. Daarom mag je hem in deze module in een publieke LLM plakken. Onthoud daarbij de kernvraag van module 5: zou dit met een échte casus ook mogen? Daarover gaat opdracht 5, en de eerste meerkeuzevraag hieronder.
Vraag 1, privacy eerst
Een AIOS plakt een echte, onbewerkte versie van deze casus in een publieke LLM-chatbot om een ontslagbrief te genereren. Wat is het belangrijkste bezwaar?
De casus (aangepast voor onderwijs, v3)
Lees de casus één keer rustig door. Bij de opdrachten plak je hem (geheel of gedeeltelijk) in de LLM, kopieer hem alvast naar een kladblok.
Reden van opname
Cardiogene shock o.b.v. ambulant doorgemaakt voorwandinfarct.
Relevante voorgeschiedenis
- Roken
- Middelenabusus met GHB, speed, MDMA voorafgaand aan infarct
Laboratorium 27-04-26, 08:15
Hemoglobine: 5,3 (L) · Trombocyten: 402 (H) · Leukocyten: 14,2 (H) · #Neutrofielen: 11,9 (H) · Natrium: 150 (H) · Kalium: 3,9 · Glucose: 11,8 (H) · Kreatinine: 118 (H) · eGFR (CKD-EPI): 57 (L)
Veneus bloedgas 27-04-26, 10:53
Hb 5,5 · Temp 36,9 · pH 7,50 · pCO2 4,5 · Bicarbonaat 25,4 · BE 2,6 · pO2 5,8 (L) · O2-Hb 79,6 · CO-Hb 1,1 · Met-Hb 0,4 · Gered.-Hb 18,8 · Natrium 142 · Kalium 7,1 (H) · Chloride 110 (H) · Geïon. Ca 0,98 (L) · Glucose 13,2 (H) · Lactaat 2,1
Opnamesamenvatting, beloop CCU
7-4-2026: Presentatie met ambulant doorgemaakt (>12u) bestaand voorwandinfarct na drugsgebruik (speed, MDMA, GHB), waarbij vegetatief en braken ±25x. Initieel conservatief beleid, echter bij zeer forse pijn, hypotensie en AV-blok toch spoed-PCI. Tevens tijdelijke draad. Nadien beeld van shock, waarschijnlijk combinatie hypovolemisch (braken, zweten) en cardiogeen bij groot infarct met matige kamerfunctie. Nor + milrinon + hoge dosis furosemide gestart, diurese minimaal. Overleg IC voor CVVH. Impella geplaatst in a. femoralis rechts, draait 3,3 L/min op P9. Na Impella-plaatsing koud rechterbeen; overplaatsing IC voor VA-ECMO en CVVHD.
Aanvullend onderzoek
- Lifenet-ECG: Sinusritme met PVC's of aberrante PAC's in bigeminie. Fors eerstegraads AV-blok, QRS slank, normale as, ST-elevatie anterior (V1–V5) met reeds Q-vorming en terminaal negatieve T-golven, eveneens ST-depressie inferior.
- ECG bij presentatie: ST-elevatie afgenomen, wel nog iets ST-elevatie in V4–V5.
- Quick-look TTE 7-4-2026 (cardioloog A): Matige LVF met akinesie anteroseptaal, behouden wanddikte passend bij vitaal myocard. RVF visueel normaal. Geen PE. VCI collaberend.
- Quick-look TTE 8-4-2026 (cardioloog B): Slechte LVF, akinetisch voorwand-/apexgebied, goede RVF (TAPSE 16 mm). Geen MI. Geen vrije-wandruptuur; PE tot 1,8 cm bij RA en RV (licht toegenomen), geen significante inflowvariatie. Structuur in LV apicaal, vermoedelijk trabekel, cave trombus.
- Quick-look TTE 10-4-2026 (cardioloog C): Slechte LVF, LVEF 20–25%. Wandbewegingsstoornissen anteroseptaal en apicaal, onderwand nog goed. Redelijke RVF. Matig-ernstige MI (nieuw!). Geen pericardeffusie.
Beloop IC Centrum A
- 8-4: Overname IC bij progressieve cardiogene shock ondanks maximale inotropie. Impella in situ, koud rechterbeen na plaatsing. Ongecompliceerde VA-ECMO-plaatsing met perfusiekatheter rechterbeen, waarna verbetering circulatie. ECMO-bloedflow 3,4 L, Impella 2,4 L.
- 9-4: Dalende MAP en afgevlakte Impella-curves. Echo: tamponade, waarvoor pericardiocentese door interventiecardioloog op IC. Heparine tijdelijk gestaakt, wegens Impella herstart. Impella tijdelijk P2. PC i.v.m. studie en Hb onder transfusiegrens.
- 10-4: TTE: ernstige MI, geen directe verdenking chordaruptuur, geen pericardeffusie. Bij MI Impella-flow verhoogd (P5), ECMO 2,4 L. Over de dag 2x PC bij Hb 5,4/5,7. Persisterend bloedverlies langs ECMO-canules, waarvoor anti-Xa-streefwaardes tijdelijk verlaagd naar 0,3–0,5.
- 11-4: Tube teruggetrokken bij desaturaties. Contact Centrum B (t.a.v. eventuele toekomstige behandeling); heparine gestopt bij aanhoudend bloedverlies canules.
- 12-4: CVVHD-filter afgelopen; proefstop. Dobutamine gestart, waarna atriumflutter (flutterfrequentie 55/min, kamerfrequentie 96/min). Impella 14:30 ongecompliceerd verwijderd.
- 13-4: Geslaagde decannulatie, start DAPA. Esketamine gestart, propofol en fentanyl afbouwend. Flucloxacilline gestart bij koorts en eerder S. aureus in SDD-sputumkweek.
- 14-4: Start 1 L water over de sonde bij hypernatriëmie; diamox bij contractie-alkalose. Dobutamine in afbouw bij eigen atriumflutter, HF 105–115/min.
- 15-4: Water over sonde naar 2 L, start hydrochloorthiazide, furosemide gestaakt. CK's gestegen en afgetopt, geen tekenen compartimentsyndroom.
- 16-4: Dobu en nor gestopt. Start heparine bij verdenking trombus linkerhartoor. Sedatie gestopt; onrustig ontwaken. Ontwateren gecontinueerd bij B-lijnen en pleuravocht op LUS. Bij afbouwen PEEP oxygenatiestoornissen.
- 17-4: TTE: LVEF ~25%, VTI 1,2 cm. Milrinon gestart. Furosemide gecontinueerd, streefvochtbalans −1 à −2 L. Opnieuw contact Centrum B, opnieuw contact bij stagnatie. Start dexmedetomidine bij onrust. Episode koud/gemarmerd been rechts, spontaan herstel.
- 18-4: Niet-adequate dekking S. aureus-pneumonie, flucloxacilline naar 6 g/24u (eerder 4 g/24u). ICC vaatchirurgie bij marmering voet: op CTA uitdoven AFS bij korte occlusie, na IC-opname mogelijk trombosuctie. Ontwateren gecontinueerd.
- 19-4: VVF 145–175/min, waarvoor amiodaron en daarna digitalisatie. Pijnblokkade via popliteakatheter; betere doorbloeding rechterbeen, doppler-controles adequaat. Furosemide gestaakt bij A-profiel op longecho.
Beloop IC Centrum B
- 20-4: Overplaatsing Centrum B voor LVAD-screening. Vanwege ernstig atherosclerotisch vaatlijden en bedreigde benen bdz (status na ECLS) geen LVAD-kandidaat; tevens geen indicatie bij CI 2,9, cardiaal iets verbeterend. Milrinon op 5.
- Antibiotisch behandeld met flucloxacilline t/m 23-04 en ciprofloxacine t/m 27-04 vanwege pneumonie met S. aureus en Klebsiella. Bloedkweken afgenomen (volgen), Swan-Ganz verwijderd. Inflammatieparameters daalden op 25-04.
- Koude rechtervoet met op CTA uitdoving distale AFS: 22-04 succesvolle embolectomie. 23-04 koude linkervoet, CTA: occlusie a. dorsalis pedis; gezien dopplersignalen ADP/ATP en perfusie distaal expectatief gelaten, behandeld met heparine.
- Atriumflutter: digoxine en heparine. AKI verbeterde. Hypernatriëmie: 0,5 L water over sonde.
- 24-04: Gedetubeerd. 25-04: Nieuwe CVL rechts, overplaatsing Centrum A bij dalende infectieparameters. Transport ongecompliceerd.
Beloop IC Centrum A (vervolg)
25-4: Aankomst Centrum A. Nieuwe arterielijn a. radialis links. Milrinon en furosemide gecontinueerd, water via sonde opgehoogd.
Beloop CCU Centrum A
- 26-4: Overplaatsing CCU voor insluipen HF-medicatie. Nor/milrinon poging tot afbouw, streef-MAP 65–70. Bijspuitschema gezien glucose.
- 27-4: Nor afgebouwd, milrinon stand 5. Ascal gestopt, furosemide 40 bolus. Dapa gestart. Nog therapeutisch fraxiparine; indien sliktest goed, over op apixaban.
Conclusie
60-jarige man, bekend met middelenabusus, opname i.v.m.:
- Ambulant doorgemaakt voorwandinfarct waarvoor PCI LAD (07-04), daarbij cardiogene shock met slechte LVF en redelijke RVF en AV-geleidingsstoornissen, waarvoor tijdelijke draad, Impella en VA-ECMO (08-04 t/m 12/13-04)
- Tijdelijke overname Centrum B ter screening LVAD: geen kandidaat (ernstig atherosclerotisch vaatlijden, bedreigde benen bdz na ECLS; tevens CI 2,9); 25-04 retour Centrum A
- Nog niet gerecompenseerd
- Matig-ernstige ischemische mitralisklepinsufficiëntie (o.b.v. tethering bij LV-remodeling)
- Atriumflutter de novo met adequate rate control, CHA₂DS₂-VA = 2 (CHF, coronairlijden), verdenking linkerhartoortrombus, waarvoor therapeutisch fraxiparine
- Herstellende AKI (eGFR 57, kreat 118)
- HAP met S. aureus en Klebsiella, CRP dalend (121 → 39), AB t/m 27-04
- ICU-acquired weakness
- Sondevoedingafhankelijk met hyperglykemieën
- Decubitus hielen
Status na:
- Embolectomie AFS; ADP-occlusie expectatief, heparine
- Hypernatriëmie
Beleid
- Ad 1: Milrinon in afbouw, streef-MAP 65. HF-medicatie uitbreiden: 27-04 SGLT-2 gestart, t.z.t. BB, ARNI, MRA. Furosemide 100 mg/24u. Clopidogrel + therapeutisch fraxiparine (t.z.t. DOAC bij goede slikfunctie).
- Ad 5: Digoxine. Therapeutisch fraxiparine.
- Ad 7: Ciprofloxacine 3dd 400 mg t/m 27-04 (flucloxacilline t/m 20-04). BK Centrum B reeds afgenomen.
- Ad 9: Insuline-bijspuitschema. Diëtist in consult.
- Ad 10: Decubitusprotocol. Wondverpleegkundige i.c.c.
- PM: Fysiotherapie, logopedie.
- Weekenddienst: Milrinon voorzichtig stapsgewijs afbouwen. Furosemide continueren (niet gerecompenseerd). Indien mogelijk HF-medicatie uitbreiden.
Opdracht 1, Gestructureerd samenvatten met rolinstructie
Leerdoel: het effect van rol- en publieksinstructies ervaren, en beoordelen welke klinische nuances per format verloren gaan.
Je laat de LLM dezelfde casus samenvatten in drie formats voor drie verschillende publieken. Let vooral op wat er verdwijnt: overleeft de LVAD-afwijzing? De verdenking hartoortrombus? De antistollingsafweging?
Live opdracht 6.1: Drie formats, één casus
Stap 1. Plak deze prompt (met de casus) in ChatGPT of Claude:
Stap 2. Vraag in dezelfde chat de twee andere formats:
Beoordeel per format: welke klinische nuances zijn verdwenen (LVAD-afwijzing, hartoortrombus, bloedingsproblematiek, ADP-occlusie)? En is dat verlies acceptabel voor dat publiek, of juist gevaarlijk? Noteer minimaal één nuance per format die jij er handmatig weer in zou zetten.
Vraag 2
Wat beschrijft “few-shot prompting” het best?
Opdracht 2, Differentiaaldiagnostisch sparren
Leerdoel: de LLM als sparringpartner voor bayesiaans redeneren gebruiken, en herkennen waar het model ankert of zeldzame oorzaken mist of overwaardeert.
Je geeft de LLM alleen de presentatie van dag 1, zonder het beloop. Daarna geef je stapsgewijs informatie “vrij” en kijk je hoe de differentiaaldiagnose verschuift.
Live opdracht 6.2: DD-vorming stap voor stap
Stap 1. Start een nieuwe chat (belangrijk: het model mag de rest van de casus nog niet kennen) en plak:
Stap 2. Geef nu stapsgewijs vrij, na elke stap: “Hoe verschuift je DD, en waarom?”
- Eerst de quick-look TTE van 7-4 (akinesie anteroseptaal, behouden wanddikte, RVF normaal, VCI collaberend);
- dan het lab en het veneuze bloedgas;
- dan het verdere beloop (shock, Impella, ECMO).
Stap 3. Sluit af met deze controle-vraag:
Let op anchoring: blijft het model hangen aan zijn eerste hoofddiagnose, ook als nieuwe informatie een andere kant op wijst? En andersom: overwaardeert het zeldzame oorzaken zodra jij ze noemt? Beide zijn leerzaam, het model spiegelt jouw vraagstelling.
Vraag 3
Bij het DD-sparren geeft de LLM een plausibel klinkende maar onvolledige DD. Wat is de beste vervolgstap?
Opdracht 3, Conclusie/probleemlijst optimaliseren en factchecken
Leerdoel: LLM-output nooit ongecontroleerd overnemen; systematisch verifiëren tegen de bron.
Je laat de LLM de bestaande conclusie herschrijven en classificeert daarna elke wijziging: verbetering, neutraal, of fout/hallucinatie. Dit is de kernvaardigheid van veilig LLM-gebruik in het dossier.
Live opdracht 6.3: Herschrijven en dan streng nakijken
Plak de conclusie en het beleid uit de casus in de LLM met deze prompt:
Classificeer nu zelf elke wijziging: verbetering / neutraal / fout of hallucinatie. Let specifiek op: een verzonnen datum, een verkeerd geëxtrapoleerde LVEF, een medicament dat er ineens bij staat, een CHA₂DS₂-VA-score die stilletjes veranderd is. Vind je géén fouten? Vraag dan: “Welke van jouw wijzigingen zijn niet letterlijk te herleiden tot de brontekst?”, en kijk wat er gebeurt.
Vragen 4–6
De LLM schrijft in de samenvatting: “Patiënt kreeg op 10-4 een MitraClip vanwege ernstige MI.” Dit staat nergens in de casus. Dit is een voorbeeld van:
Welke promptstrategie verkleint het risico op verzonnen details het meest?
De AIOS wil dat de LLM de probleemlijst herprioriteert. Welke prompt levert de meest bruikbare output?
Opdracht 4, Therapieplan tegen de richtlijn houden
Leerdoel: kennisafkapdatum en richtlijn-veroudering herkennen; complexe afwegingen blijven bij de arts.
Deze patiënt is een afwegings-nachtmerrie: HF-medicatie insluipen bij een nog niet gerecompenseerde patiënt, én antistolling bij flutter + verdenking hartoortrombus + recente PCI (LAD) + recente bloedingsproblematiek langs de ECMO-canules. Precies het soort casus waar een LLM zelfverzekerd, en mogelijk verouderd of context-blind, over adviseert.
Live opdracht 6.4: LLM-voorstel vs. ESC-richtlijn
Plak deze prompt (met de casus of minimaal de conclusie + het beleid):
Toets het voorstel aan de ESC-richtlijnen HF 2023 en AF 2024: (1) wat klopt? (2) wat is verouderd, welke richtlijnversie “kent” het model eigenlijk? (3) wat is context-blind, bijvoorbeeld een standaard DAPT-duur die de bloedingsproblematiek en de OAC-indicatie negeert? Dit is de plek waar de arts de afweging maakt, niet het model.
Vragen 7–8
De AIOS vraagt de LLM naar het antistollingsbeleid conform “de meest recente ESC-richtlijn”. Waarom is voorzichtigheid geboden?
De LLM adviseert bij deze patiënt “standaard 12 maanden DAPT”. Wat is het kernprobleem?
Opdracht 5, Prompt-iteratie en privacy
Leerdoel: prompt engineering én AVG-bewust werken, de twee vaardigheden die je bij elke casus combineert.
Tot slot vergelijk je een “luie” prompt met een gestructureerde prompt op dezelfde casus, en sluit je af met de privacy-vraag die aan élk LLM-gebruik voorafgaat.
Live opdracht 6.5: Lui vs. gestructureerd
Stap 1. Nieuwe chat. De luie prompt:
Stap 2. Weer een nieuwe chat. De gestructureerde prompt:
Vergelijk de twee outputs op volledigheid, prioritering en bruikbaarheid voor de weekenddienst. En beantwoord daarna voor jezelf: welke elementen van de oorspronkelijke casus hadden verwijderd of aangepast moeten worden vóór invoer in een publieke LLM, en waarom is datum-verschuiving alléén onvoldoende? (Denk aan: de combinatie van zeldzaam beloop, twee centra, exacte reeks interventies.)
Vragen 9–10
Waarom blijft datum-verschuiving en het licht wijzigen van labwaarden alléén onvoldoende als anonimisering?
Welke stelling over de rol van de arts bij LLM-gebruik in de kliniek is juist?
Take-home van de casusmodule
1. Format bepaalt wat verdwijnt
SBAR, huisartsbrief en B1-uitleg laten elk andere nuances vallen. De LLM kiest wat sneuvelt, tenzij jij expliciet benoemt wat behouden moet blijven (hartoortrombus, LVAD-afwijzing, bloedingsproblematiek).
2. Sparringpartner, geen beslisser
DD-vorming en therapievoorstellen zijn prima oefenterrein, mits jij doorvraagt naar wat ontbreekt, ankert op de bron en elk voorstel tegen de actuele richtlijn houdt. Kennisafkapdatum en context-blindheid zijn voorspelbare zwaktes.
3. Privacy vóór de prompt
Deze casus mocht in een publieke chat omdat hij voor onderwijs is bewerkt. Voor een echte casus geldt: datum-verschuiving alleen is onvoldoende, de combinatie van zeldzaam beloop en context blijft herleidbaar. Bij twijfel: ziekenhuis-goedgekeurde omgeving of niet doen.